就医导航

门诊特殊疾病费用结算

发布时间:2014-01-09 15:23:00 本文来源: 中航工业三六三医院

一、门诊特殊疾病起付标准是多少?

答:城镇职工的起付标准为:

(一)一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,定点社区卫生服务机构(含定点乡镇卫生院)160元;

(二)第一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准;

(三)一个自然年度内,第二、三类病种计算两次起付标准且不逐次降低,第四类病种计算一次起付标准。

城乡居民的起付标准为:

(一)一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元,社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)100元;

(二)第一类病种不计起付标准;

(三)一个自然年度内,第二、三类病种计算两次起付标准且不逐次降低,第四类病种计算一次起付标准。

城镇职工和城乡居民参保人员未到治疗期结束时间提前结算的,起付标准按医疗机构级别另行计算,不受第(三)款规定的限制。

二、门诊特殊疾病医疗保险如何报销?

答:门诊特殊疾病医疗保险报销公式:[一个治疗期内门诊特殊疾病医疗费用总额-起付标准-个人首先自付部分]×报销比例。

其中城镇职工基本医疗保险的报销比例根据医院级别确定:

三级医院85%,二级医院90%,一级医院92%,与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的定点社区卫生服务中心95%。在此基础上,年满50周岁的增加2%,年满60周岁的增加4%,年满70周岁的增加6%,年满80周岁的增加8%,年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例,不得超过100%。 年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊特殊疾病医疗费报销比例为100%。

城乡居民基本医疗保险报销比例根据缴费档次和医院机构级别确定:

(一)按低档次缴费和学生儿童的报销比例为:乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%,一级医院85%,二级医院75%,三级医院50%;

(二)按高档次缴费的报销比例为:乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%,一级医院87%,二级医院82%,三级医院65%;

三、门诊特殊疾病费用的结算时限如何规定?

答:门诊特殊疾病费用报销时限为治疗期满后3个月内,特殊情况不超过12个月,逾期不予受理。

四、基本医疗保险统筹基金不予支付的门诊特殊疾病费用有哪些?

(一)未通过认定机构认定的病种产生的门诊医疗费用;

(二)未在治疗期内发生的门诊医疗费用;

(三)未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用;

(四)未经所选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用;

(五)超出治疗方案范围,以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用;

(六)实行国家基本药物制度的基层公益性医疗机构开具的非基药药品费用;

(七)治疗期满后,超过3个月(特殊情况超过12个月)未办理结算的门诊医疗费用;

(八)其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

五、门诊特殊疾病一个自然年度最高支付限额是多少?

答:一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算,合并后的支付金额不超过本市基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额。城镇职工最高支付限额为成都市职工平均工资的6倍,城乡居民保险为城乡居民可支配收入的6倍。最高支付限额按治疗期结束时间计算。

六、大病医疗互助补充保险怎么结算?

答:在办理基本医疗保险费用结算时一并结算。

七、未到治疗期结束时间,是否可以申请提前结算?

答:原则上不能提前结算(参保人员死亡除外)。如因特殊原因提前结算的,应按治疗机构的级别另行计算起付标准。

八、在支付个人负担部分时,是否可以使用个人账户余额进行支付?

答:可以。参保人员支付个人负担部分时,可先使用个人账户支付,个人账户不足的,不足部分用现金支付。

九、城乡居民大病保险如何报销、它与我市其它保险报销的先后顺序是怎么的?

答:城乡居民医疗保险参保人员在一个自然年度内,对单次住院或多次住院(含门诊特殊疾病)累计个人负担的合规医疗费用达到我市大病保险政策规定的再报销标准后,将按一定比例对超标准部分进行报销,在报销基本医疗保险时一并结算。大病保险的报销顺序是先报基本医疗保险,再报大病保险,最后报销大病互助补充保险。

十、参保人员在医疗机构办理认定、治疗和结算过程中,有政策上的疑问找医疗机构哪个部门解决?

答:由医疗机构医保部门负责协调解决。

十一、参保人员门诊特殊疾病的报销比例和起付标准以什么时间点计算?

答:以核准的治疗期开始时间计算。