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成都市医保门诊特殊基本办理须知

发布时间:2014-05-20 10:37:00 本文来源: 中航工业三六三医院

参保人员须知

门诊特殊疾病的概念、范围、原则及政策依据

一、门诊特殊疾病的主要政策依据是什么?

答:《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(成人社发【2013】226号)。

二、什么是门诊特殊疾病?

答:门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

三、哪些人可以办理门诊特殊疾病?

答:参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险并享受基本医疗保险待遇的人员所患门诊特殊疾病病种范围内的疾病,均可申请办理门诊特殊疾病,享受规定的门诊特殊疾病待遇。

四、门诊特殊疾病有哪些病种?

答:门诊特殊疾病按病种分为四类:

第一类精神类疾病:阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症

第二类:1.原发性高血压2.糖尿病3.心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病)4.脑血管意外后遗症

第三类:1.慢性活动性肝炎、肝硬化2.帕金森氏病3.硬皮病4.地中海贫血5.干燥综合征6.重症肌无力7.甲状腺功能亢进或减退8.类风湿性关节炎9.肺结核

第四类:1.恶性肿瘤2.器官移植术后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤6.系统性红斑狼疮7.肾病综合征8. 慢性肾脏病

五、参保人员在我市定点医疗机构办理门诊特殊疾病需提供哪些资料?

答:参保人员在我市定点医疗机构持身份证、社保卡及疾病诊断证明和相关检查报告向具有认定资格的医疗机构申请门诊特殊疾病认定;持身份证、社保卡及认定机构出具的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》向治疗机构申请门诊特殊疾病治疗。

六、门诊特殊疾病的办理流程是什么?

答:成都市内:参保人员向认定机构申请门诊特殊疾病病种认定→认定通过后,向治疗机构提出门诊特殊疾病治疗申请→治疗期满后结算门诊特殊疾病医疗费用,属于个人自付部分可使用个人账户或现金支付→申请下次治疗或认定(新增病种须进行认定,所有业务均刷社保卡办理)。

异地安置人员:持认定资料到参保关系所属医保经办机构申请门诊特殊疾病认定→医保经办机构审核资料→对符合认定标准的进行认定→参保人员持结算资料办理结算→认定结算结束。

门诊特殊疾病的认定

一、什么是门诊特殊疾病认定?

答:门诊特殊疾病认定是指认定机构根据认定标准,确认参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病待遇的行为。

二、初次或中断治疗6个月以上再次申请时如何办理?

答:(一)在成都市定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗的参保人员,向具备门诊特殊疾病认定资格的医疗机构提出申请,填写《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》,并提供本人身份证、社保卡,刷卡办理门诊特殊疾病认定。参保人员在住院期间不能申请门诊特殊疾病认定。

(二)办理了异地安置手续的参保人员申请门诊特殊疾病,在初次或中断治疗6个月以上办理门诊特殊疾病医疗费用结算的同时提出,提供参保关系所在地或安置地社会保险(医疗保险)定点的三级医疗机构出具的检查报告和6个月内的出院证明(或疾病诊断证明)以及《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》,并提供本人身份证、社保卡到参保关系所属的医保经办机构申请门诊特殊疾病认定。产生的门诊特殊疾病费用的时间应在异地就医核准登记生效之日起至注销之日止。

三、哪些情况需要重新申请门诊特殊疾病认定?

答:通过认定后超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到6个月以上的,以及办理了异地就医的参保人员注消异地就医登记后,均应按规定重新申请门诊特殊疾病认定。

四、在新办法出台前就已经办理门诊特殊的病种是否需要重新认定?

答:不需要。但新增病种或中断治疗达到6个月以上的,应当按规定重新申请门诊特殊疾病认定。

五、哪些机构具有门诊特殊疾病认定资格?

答:具有门诊特殊疾病认定资格的为医保经办机构和医疗保险经办机构委托的具有认定资格的医疗机构。在成都市范围内申请门诊特殊疾病,向具有认定资格的医疗机构申请认定;办理了异地就医的参保人员,向参保关系所属的医保经办机构申请认定。

六、门诊特殊疾病最多可以申请几个病种?

答:最多可申请五个病种。

七、在一家认定机构申请门诊特殊疾病认定后,是否可以再向另外具有认定资格的医疗机构申请?

答:在一家认定机构申请门诊特殊疾病认定后,3个月之内不得再以相同病种向其他认定机构提出申请。

八、如果对认定机构的认定结论有异议,如何处理?

答:参保人员对认定机构出具的认定结论有异议的,应在收到认定结论之日起15个工作日内,向本人参保关系所属医疗保险经办机构提出复查申请,由市级医疗保险经办机构的医疗保险专家评审小组进行复查认定,复查结论为最终认定结论。

九、住院期间可以申请门诊特殊疾病认定吗?

答:不可以。

十、门诊特殊疾病的认定流程?

答:参保人员提供认定资料→刷社会保险卡,认定机构核实参保人员参保信息→认定机构审核参保人员提供的病情资料或出具相关检查检验单→认定机构审核参保人员的检验、检查结果→认定机构对符合认定条件的,准确录入申请的病种→参保人员领取填有认定结果的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》→认定结束。

门诊特殊疾病的治疗

一、门诊特殊疾病治疗可以不在申请认定的医疗机构吗?

答:可以。参保人员可以在成都市范围内选择任何一家门诊特殊疾病治疗机构进行治疗。

二、门诊特殊疾病认定后,如何在医疗机构办理治疗?具体流程是什么?

答:参保人员在门诊特殊疾病治疗机构就医时,凭身份证、社保卡和认定机构出具的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》办理门诊特殊疾病就医的申请、治疗和结算。参保人员向定点医疗构缴纳部分预付金后开始治疗,结算时与定点医疗机构结清属于个人自付的部分,属于统筹基金支付的,由定点医疗机构通过计算网络系统向医保经办机构申请结算。

办理流程:参保人员向选定的治疗机构申请门诊特殊疾病就医→向定点医疗机构提交相关资料→主诊医生根据病情制定治疗方案→治疗机构专人对治疗方案进行复审→刷社会保险卡→输入密码→向定点医疗机构缴纳一定金额的预付金→参保人员进行检查、治疗→确认每次检查、治疗的项目及金额→治疗期满结账→刷社会保险卡→输入密码→签字确认医疗费用明细→扣减个人账户金或现金支付应由个人负担部分费用→留存发票及医疗费用明细清单→就医结束。

三、门诊特殊疾病每次治疗期限是多长?

答:治疗期限为3个月。期满结算后如需继续治疗,须重新办理就医申请。

四、门诊特殊疾病治疗方案可以变更吗?

答:可以。参保人员在审核期间内确需更换治疗和用药方案,在所申请的定点医疗机构按规定办理变更申请。

五、门诊特殊疾病期间可以住院吗?

答:可以住院。但产生的治疗、检查、药品等门诊特殊疾病治疗费用不得与住院费用重复。

六、如果申请的定点医疗机构无相关检查设备,可以到其它定点医疗机构检查吗?

答:参保人员申请门诊特殊疾病的治疗的医疗机构无相关检查设备,经治疗机构的主诊医院提出意见,医保部门鉴章确认后可以在我市其他定点医疗机构外检,外检费用按规定在治疗机构结算。

七、如治疗的医疗机构无相应药品,可以到其他定点医疗机构或定点零售药店购药吗?

答:不行。治疗机构应配备充足的药品,满足门诊特殊疾病治疗的需要,治疗机构开具的外购药品和实行国家基本药物制度的基层医疗卫生机构开具的非基药药品费用医疗保险经办机构不予结算。

八、能不能同时到两家定点医疗机构办理门诊特殊疾病治疗?

答:不能。

九、申请药品可以开零吗?

答:可以。医院必须按以下方式开药:瓶装药按颗数开零,板状药按板开药,袋装药按最小袋包装开零,某些特殊药品因包装原因无法开零的,超量开药最多不得超过5天。

门诊特殊疾病费用结算

一、门诊特殊疾病起付标准是多少?

答:城镇职工的起付标准为:

(一)一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元,定点社区卫生服务机构(含定点乡镇卫生院)160元;

(二)第一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准;

(三)一个自然年度内,第二、三类病种计算两次起付标准且不逐次降低,第四类病种计算一次起付标准。

城乡居民的起付标准为:

(一)一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元,社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)100元;

(二)第一类病种不计起付标准;

(三)一个自然年度内,第二、三类病种计算两次起付标准且不逐次降低,第四类病种计算一次起付标准。

城镇职工和城乡居民参保人员未到治疗期结束时间提前结算的,起付标准按医疗机构级别另行计算,不受第(三)款规定的限制。

二、门诊特殊疾病医疗保险如何报销?

答:门诊特殊疾病医疗保险报销公式:[一个治疗期内门诊特殊疾病医疗费用总额-起付标准-个人首先自付部分]×报销比例。

其中城镇职工基本医疗保险的报销比例根据医院级别确定:

三级医院85%,二级医院90%,一级医院92%,与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的定点社区卫生服务中心95%。在此基础上,年满50周岁的增加2%,年满60周岁的增加4%,年满70周岁的增加6%,年满80周岁的增加8%,年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例,不得超过100%。 年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊特殊疾病医疗费报销比例为100%。

城乡居民基本医疗保险报销比例根据缴费档次和医院机构级别确定:

(一)按低档次缴费和学生儿童的报销比例为:乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%,一级医院85%,二级医院75%,三级医院50%;

(二)按高档次缴费的报销比例为:乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%,一级医院87%,二级医院82%,三级医院65%;

三、门诊特殊疾病费用的结算时限如何规定?

答:门诊特殊疾病费用报销时限为治疗期满后3个月内,特殊情况不超过12个月,逾期不予受理。

四、基本医疗保险统筹基金不予支付的门诊特殊疾病费用有哪些?

(一)未通过认定机构认定的病种产生的门诊医疗费用;

(二)未在治疗期内发生的门诊医疗费用;

(三)未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用;

(四)未经所选定的治疗机构同意产生的外检医疗费用;

(五)超出治疗方案范围,以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用;

(六)实行国家基本药物制度的基层公益性医疗机构开具的非基药药品费用;

(七)治疗期满后,超过3个月(特殊情况超过12个月)未办理结算的门诊医疗费用;

(八)其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。

五、门诊特殊疾病一个自然年度最高支付限额是多少?

答:一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的门诊特殊疾病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算,合并后的支付金额不超过本市基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额。城镇职工最高支付限额为成都市职工平均工资的6倍,城乡居民保险为城乡居民可支配收入的6倍。最高支付限额按治疗期结束时间计算。

六、大病医疗互助补充保险怎么结算?

答:在办理基本医疗保险费用结算时一并结算。

七、未到治疗期结束时间,是否可以申请提前结算?

答:原则上不能提前结算(参保人员死亡除外)。如因特殊原因提前结算的,应按治疗机构的级别另行计算起付标准。

八、在支付个人负担部分时,是否可以使用个人账户余额进行支付?

答:可以。参保人员支付个人负担部分时,可先使用个人账户支付,个人账户不足的,不足部分用现金支付。

九、城乡居民大病保险如何报销、它与我市其它保险报销的先后顺序是怎么的?

答:城乡居民医疗保险参保人员在一个自然年度内,对单次住院或多次住院(含门诊特殊疾病)累计个人负担的合规医疗费用达到我市大病保险政策规定的再报销标准后,将按一定比例对超标准部分进行报销,在报销基本医疗保险时一并结算。大病保险的报销顺序是先报基本医疗保险,再报大病保险,最后报销大病互助补充保险。

十、参保人员在医疗机构办理认定、治疗和结算过程中,有政策上的疑问找医疗机构哪个部门解决?

答:由医疗机构医保部门负责协调解决。

十一、参保人员门诊特殊疾病的报销比例和起付标准以什么时间点计算?

答:以核准的治疗期开始时间计算。

门诊特殊疾病异地就医

一、长期在异地居住,是否可以办理门诊特殊疾病?

答:可以办理。参保人员应按照《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的规定办理异地就医核准登记手续,申请期限应在异地就医核准登记生效之日起至注销之日期间。

二、办理了异地就医登记的参保人员如何申请门诊特殊疾病?

答:办理了异地就医登记手续的参保人员向参保关系所属医疗保险经办机构申请门诊特殊疾病认定,认定在初次办理门诊特殊疾病医疗费用结算的同时提出,提供参保关系所在地或安置地社会保险(医疗保险)定点的三级医疗机构出具的检查报告和6个月内的出院证明(或疾病诊断证明)、《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》、参保人员身份证、社保卡。

三、办理了异地安置手续后,能不能在成都申请办理门诊特殊疾病?

答:不能,在办理异地就医核准登记有关手续后,其在我市定点医疗机构的门诊特殊疾病治疗即行中止,中止后发生的医疗费用不予报销。

四、异地门诊特殊疾病结算需要向参保关系所在地的医保经办机构提供哪些资料:

答:结算时需提供以下资料:

(一)《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》;

(二)单位申请结算的,须提供《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》(须加盖单位公章);

(三)财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据;

(四)患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告;

(五)门诊特殊疾病治疗期内如有住院,须提供住院费用明细清单;

(六)安置地卫生、社会保险(医疗保险)经办机构出具的医疗机构定点及等级证明;

(七)患者本人和代办人身份证原件及复印件;

(八)患者社会保险卡;

(九)患者参保关系所属医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。

违规处理

一、个人违规主要有哪些行为?

答:根据《成都市查处骗取社会保险基金规定》(市政府180号令)规定,参保人员或者其他人员的违规行为如下:

(一)将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的;

(二)伪造或者冒用他人社会保险卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的;

(三)隐瞒、编造病史,伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险待遇的;

(四)骗取基本医疗保险基金的其他行为。

二、个人以非法手段骗取社会保险待遇的,应当如何处罚?

答:《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定:“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”

《中华人民共和国社会保险法》第九十四条规定:“违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。”

《成都市查处骗取社会保险基金规定》(市政府180号令)规定:“医疗保险经办机构受社会保险行政部门委托责令其退回骗取的医疗保险金,同时,暂停其十二个月至二十四个月医疗费用联网结算,并由社会保险行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。暂停期间其发生的医疗费由本人先行垫付,然后到参保所在地医疗保险经办机构审核报销。”

所有政策宣传解释内容最终以相关政策文件内容为准,具体政策可通过成都市人力资源和社会保障局官方网站查询。

网址:www.cdhrss.gov.cn。