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《成都市职工医疗互助保险计划》(08版)

发布时间:2012-10-11 15:39:00 本文来源: 中航工业三六三医院 供稿: 系统 摄影: 系统

为了配合我市城镇职工基本医疗保险制度的改革,贯彻实施成都市人民政府(2002)93号令,建立多层次的社会保障体制,提高职工的自我保障能力,缓解职工因患病住院造成的经济困难,发扬工人阶级互助互济的优良传统,根据中国职工保险互助会《职工医疗互助保险计划》,结合我市基本医疗保险制度的特点,特制定《成都市职工医疗互助保险计划》(以下简称本计划)。

第一章  参保范围及对象

第一条 凡已参加成都市城镇职工基本医疗保险并成为中国职工保险互助会会员的在职职工(已办理离退休手续的职工除外,下同),均可由本单位工会统一组织参加本计划,成为本计划的被保险人。
未参加城镇职工基本医疗保险的职工,可在参加基本医疗保险后由单位工会统一组织参加本计划。
未加入中国职工保险互助会的职工,是工会会员的可一次性缴纳10元、非工会会员缴纳15元中国职工保险互助会会费后,即由单位工会统一组织参加本计划。
单位工会有责任和义务向参保职工宣传、解答本计划的内容,使被保险人知晓本计划。
第二条 每个单位参加本计划的职工人数不得少于参加基本医疗保险在职职工人数的一定比例;单位参加基本医疗保险的在职职工人数在500人以下的,最低参保比例为80%;500人以上的,最低参保比例为70%;超过1000人的,可按分厂、车间等二级建制单位整体参保,且参保比例必须达到80%以上。

第二章  保险期限

第三条 本计划基本医疗保险为期一年,即自本会办事处收到医疗互助保险费并出具计划书之次日零时起到保险期满日之二十四时止。
初次参加本计划应按第八条第(一)款规定扣除30天免责期。
参加本计划期满后15天内办理续保缴费手续,不再执行免责期。超过15天办理续保缴费手续将重新执行30天免责期。
保险期限届满办理本计划的续保,其续保比例仍不得少于本计划第二条的规定。
保险期满或支付保险待遇达到一个保险年度规定的次数后,保险责任终止。

第三章 保险费和保险待遇

第四条 本计划每人每年缴纳医疗互助保险费60元,须在参加时一次性交清。参加本计划后不退保险费。
第五条 参加本计划不得重复投保,每人只能投保一份,超过的份数无效。
第六条 参加本计划的保险待遇为:被保险人在一个保险年度内一次或多次因病住院所发生的一次性医疗费用,符合《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(成府发〔2000〕184号、《成都市劳动局关于印发〈成都市城镇职工基本医疗保险实施细则〉的通知》(成劳发〔2000〕203号)以及成都市劳动局《关于印发〈成都市城镇职工基本医疗保险特殊门诊医疗费管理办法〉的通知》(成劳发〔2000〕205号)文件规定的,且医疗费用超过起付标准并已享受基本医疗保险报销待遇的,本会办事处可报销两次住院医疗费,其报销的项目和比例如下:
(一)首次住院按起付标准的60%予以报销;第二次住院按起付标准的30%予以报销。
(二)纳入社保报销范围的一次性住院医疗费(在起付标准以上、最高支付限额以下),社保报销后个人承担的费用,首次住院按60%报销,第二次住院按30%报销。
(三)特殊门诊和家庭病床可比照上述办法予以报销。
第七条 被保险人保险期满时,若一次治疗未结束,本会按该次治疗期间保险期内的天数比例予以报销;若保险期满及时续保的,则分别按两个保险期治疗天数的比例和支付标准分别计算,予以报销,不重复计算。

第四章 除外责任

第八条 发生以下情形之一的,本会不承担保险责任:
(一)被保险人在免责期内患病住院的。
免责期是指被保险人初次参加本计划时,自本会收取保险费并签发互助保险计划书之次日零时起至30天期满日之二十四时止的期间,被保险人在此期患病住院(含特殊门诊和家庭病床,下同),无论住院期是否超过免责期,本会均不承担保险责任。
(二)医疗费用低于起付标准的或被保险人不能提供社保局(或社保局指定的定点医疗机构)出具的医疗结算单的。
(三)有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺诈作弊行为的。
(四)工伤(职业病)、生育及其他不属于基本医疗保险支付范围的。
(五)申报时限在社保结算医疗费用之日起超过二个月的。
(六)变动工作单位后未接续办理基本医疗保险的。
(七)未按规定提供证明材料或不属于本计划保险待遇范围的。
(八)被保险人投保时的条件不符合本计划规定的。

第五章 报销金额的申请与支付

第九条 被保险人申请保险金时,应在社保或医院结算单开出之日两个月内持以下证明和材料向本会成都办事处提出申请。
(一)经被保险人单位工会盖章的支付申请书。
(二)被保险人的身份证原件和复印件、医疗互助保险个人凭证原件和复印件。
(三)基本医疗保险定点医疗机构或社保局出具的被保险人医疗费结算单据及有关证明材料(入院证、出院证、医疗费用明细表等)原件和复印件。
(四)本会办事处认为必要的其它证明材料。
以上资料除第(一)款收原件外,申请人提供的复印件须有原件进行核对,办事处核对无误后,只收复印件。
第十条 本会办事处对被保险人提供的申请材料进行调查核实无误后,被保险人即可按规定领取报销金额。

第六章 其它

第十一条 在保险责任期内,被保险人失业并按《四川省失业保险条例》的规定领取失业保险金的,本次保险计划将保险责任的报销比例分别提高十个百分点。
第十二条 在保险责任期内,被保险人变更工作单位应及时报本会办事处备案并在本市接续基本医疗保险的,保险计划仍然有效。
第十三条 续保时如本计划有新的变动调整,则按新计划的规定执行。
第十四条 经费渠道:根据川府发〔1999〕30号文件精神,按照医疗保险费由国家、集体和个人共同承担的原则,参加本计划的互助保险费可由个人或单位承担,也可由单位和个人共同承担。由单位缴纳此项费用的,其经费的列支渠道按总工办发〔2007〕17号《中华全国总工会办公厅关于职工互助互济保障活动有关问题的通知》精神“为了给职工办实事,有条件的地方工会或基层工会可以对参加互助互济保险活动的职工在互助费用方面给予一定的补助。”也可按财政部、劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(社财〔2002〕18号)文件精神:“企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,企业可直接从成本中列支,不再经同级财政部门审批”的规定执行。
第十五条 在成都市行政区划内凡参加四川省城镇职工基本医疗保险的单位,经本会办事处批准可按照本计划的规定参保。医疗费用报销时,按省社保局的相关规定比照本计划的保险待遇予以报销。
第十六条 本计划的解释权属于本会成都办事处。
第十七条 本计划从2008年5月1日起实施。